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Ejemplo de formulario de reclamación Número(s) de reclamación (reclamaciones)
PARTE 1 (solo para uso interno)
Datos del reclamante

Datos del reclamante

1 Tratamiento
2 Nombre(s) de pila
3 Apellido(s)
4 Edad
5 Fecha de nacimiento (día/mes/año)
6 Número de seguridad social/referencia nacional/
identidad (según corresponda)
7 Nombre del negocio/sociedad/asociación/ cooperativa/
compañía/número de compañía/departamento u
organismo gubernamental/otros (según corresponda)
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8 ¿Es usted el único propietario de la empresa o el único
representante designado del organismo gubernamental, Marque con 'X' la casilla correspondiente SÍ NO
etc., que es objeto de la reclamación?
Si su respuesta es NO, describa la relación del
reclamante con la empresa.
9 Datos de contacto (especifique el domicilio en el que
desea que se contacte con usted marcando con 'X'
la casilla correspondiente).
a) Domicilio del reclamante Domicilio:

Número de teléfono, número de fax y correo Teléfono:
electrónico del reclamante
Fax:
Correo electrónico:

b) Domicilio de la compañía Domicilio:
(si es diferente del anterior)

Número de teléfono, número de fax y correo Teléfono:
electrónico de la compañía
Fax:
Correo electrónico: