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Ejemplo de formulario de reclamación
PARTE 2 - Sección B Número de reclamación (solo para uso interno)
Daños materiales
Sección B

8) Equipo utilizado, especifique lo siguiente:
a.Precio de compra del equipo

b.Coste por día/hora (especifique) del equipo contratado

c.Duración del uso del equipo (días/horas; especifique)

9) Pormenores de otros costes o gastos contraídos (por ejemplo, costes de inspección)

10) Valor residual del equipo/bienes comprados

11) Antigüedad de los bienes dañados que se han repuesto

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Cálculo de la cuantía total de la reclamación
Quizá desee utilizar el cuadro siguiente como ejemplo para calcular la cuantía total de la reclamación.
Debe explicar el método que haya utilizado, sea cual sea, para calcular la cuantía total de la reclamación.

Punto 7: Coste de personal (7b + 7c + 7d) +
Punto 8: Coste del equipo utilizado (Total de 8a+(8bx8c) +
Punto 9: Otros costes (por ejemplo, costes de inspección) +
Punto 10: Valor residual del equipo comprado -

Total =

Información adicional
¿Los daños que son objeto de la presente reclamación están cubiertos en su totalidad Sí No
o en parte por una póliza de seguro?
Si la respuesta es SÍ, indique todos los datos (nombre de la compañía de seguros, tipo de póliza, reclamación
presentada, cuantía abonada, cuantía asegurada, exclusiones, etc.).

Especifique cualquier otra reclamación de indemnización que haya formulado en relación con este siniestro.

Especifique cualquier otra indemnización o forma de ingresos que haya recibido (por ejemplo, fondos de emergencia
estatales o regionales, donaciones benéficas, etc.) o vaya a recibir en relación con este siniestro (nombre del pagador,
importe recibido, etc.). Si no ha recibido ninguna, indique NINGUNA.

¿Ha presentado páginas/documentos adicionales junto con el presente formulario de reclamación? Sí No

Especifique

Presente todos los documentos y pruebas justificativos de todos los gastos contraídos según lo indicado anteriormente.