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Ejemplo de formulario de reclamación Número(s) de reclamación (reclamaciones)
PARTE 3 (solo para uso interno)
Declaración

Declaración

Declaro que, a mi leal saber y entender, mi reclamación refleja de manera fiel y precisa mis
pérdidas reales. Asimismo, esto contiene información sobre todas las ganancias económicas
y materiales que he percibido, incluidas las procedentes de actividades de limpieza y
organizaciones de ayuda o fondos públicos, durante el periodo de la reclamación. Soy consciente
de que el asegurador del propietario del buque y el Fondo de 1992 considera(n) muy grave
la presentación de documentación fraudulenta y, si descubriera(n) que se ha presentado
documentación de este tipo para justificar mi reclamación, se reserva(n) el derecho de informar
a la autoridad nacional competente.

Nombre completo del reclamante (en letras de imprenta):

42

Firma del reclamante:

Número de reclamación (si se conoce)

Nota:

● En el caso de sociedades (sociedades colectivas y sociedades comanditarias), todos los socios
colectivos o comanditados deben firmar esta declaración.
● En el caso de sociedades de responsabilidad limitada, la declaración deben firmarla todos los
gerentes (a menos que exista un solo miembro o gerente al cargo de la dirección).
● En el caso de sociedades anónimas con junta directiva, la declaración debe firmarla el
presidente de la junta directiva.
● En el caso de compañías con directores y junta de supervisión, la declaración debe firmarla el
Director General de la junta.
● En el caso de asociaciones, cooperativas y otras comunidades de derecho privado o derecho
público, la declaración debe firmarla el presidente o cualquier representante legal de dicha
institución, debidamente autorizado a tal efecto.
Al firmar la declaración, se considera que los reclamantes consienten la divulgación de la
información contenida en el formulario de reclamación y de toda prueba justificativa presentada
como apoyo a las partes pertinentes que intervienen directamente en el pago de indemnizaciones
(incluidos el asegurador del propietario del buque, el Fondo de 1992, su(s) experto(s) y el Tribunal
de Limitación).