Page 186 - claims information pack ebook_f

Exemple de formulaire de demande d’indemnisation N° de demande (réservé à un usage interne)
(s)
TRoISIÈME PARTIE
Déclaration

Déclaration

Je certifie que ma demande d’indemnisation est, à ma connaissance, exacte et conforme aux
préjudices effectivement subis. Elle inclut des informations concernant tous les avantages
matériels ou économiques que j’ai perçus, notamment ceux provenant des activités de nettoyage
et des aides économiques d’organisations humanitaires ou de l’État, au cours de la période objet
de la demande. Je n’ignore pas que l’assureur du propriétaire du navire et le Fonds de 1992
prennent très au sérieux la présentation de documents frauduleux et je suis conscient que s’il
s’avérait que de faux documents aient été soumis à l’appui de ma demande, ils se réserveraient le
droit d’en informer les autorités nationales compétentes.

Nom et prénom(s) du demandeur (en caractères d’imprimerie)

42

Signature du demandeur

Numéro(s) de demande (si connu(s))

Remarques:

● Pour les sociétés en nom collectif et les sociétés en commandite simple, tous les associés
doivent signer cette déclaration.
● Pour les sociétés à responsabilité limitée, la déclaration doit être signée par tous les
associés/gérants (sauf si elles sont administrées par un associé/gérant unique).
● Pour les sociétés avec conseil d’administration, la déclaration doit être signée par le
président du conseil d’administration.
● Pour les sociétés avec administrateur et conseil de surveillance, la déclaration doit être
signée par le président du conseil de surveillance.

● Pour les associations, coopératives ou toutes autres collectivités de droit privé ou de droit
public, la déclaration doit être signée par le président ou tout représentant légal de ladite
personne morale, dûment habilité à cet effet.

En signant la présente déclaration, les demandeurs s’engagent à accepter que les
informations figurant dans le formulaire de demande d’indemnisation et toutes les pièces
justificatives fournies soient transmises aux parties compétentes directement impliquées
dans le versement des indemnités (y compris l’assureur du propriétaire du navire, le Fonds
de 1992, ses/leurs experts et le tribunal de limitation).