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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation Section E
N° de demande (réservé à un usage interne) DEuxIÈME PARTIE - Section E
Autres préjudices

6) Équipement utilisé pour les opérations de remise en état. Si vous désirez un exemple des informations
requises, veuillez vous reporter aux tableaux ci-dessous. Il est possible de télécharger des modèles de
tableaux et de feuilles de calcul similaires sur le site Web des FIPOL. Veuillez utiliser une feuille de calcul
pour fournir des informations détaillées et la joindre à votre demande d’indemnisation.

A Équipement possédé (type d’équipement, coût d’achat et valeur résiduelle, frais de transport, tarif journalier et
période d’utilisation)

Description Valeur Frais de transport Période d’utilisation (jours) Coût
de Date Coût résiduelle total
l’équipement d’achat d’achat après Tarif journalier
possédé utilisation Livraison Retour Lun. 3 Mar. 4 Mer. 5 Jeu. 6 Ven. 7 Etc.
Utilisé
En
réserve
Utilisé
En
réserve 39
6A - Total

B Équipement loué (type d’équipement, frais de transport, coût et période d’utilisation)

Description Frais de transport Période d’utilisation (jours) Coût
de Date de (le cas échéant) Tarif de location total
l’équipement location journalier
loué Livraison Retour Lun. 3 Mar. 4 Mer. 5 Jeu. 6 Ven. 7 Etc.
Utilisé
En
réserve
Utilisé
En
réserve
6B - Total

C Équipement acheté (type d’équipement acheté, frais de transport, coût et période d’utilisation)

Valeur de Période d’utilisation (jours) Coût
Description de Frais de Équipement total
l’équipement Date Coût Coût revente transport entreposé/livré
acheté d’achat d’achat unitaire après (livraison) pour utilisation
utilisation Lun. 3 Mar. 4 Mer. 5 Jeu. 6 Ven. 7 Etc.
Entreposé
Livré pour
utilisation
Entreposé
Livré pour
utilisation
6C - Total