Page 181 - claims information pack ebook_f

Exemple de formulaire de demande d’indemnisation Section E
N° de demande (réservé à un usage interne) DEuxIÈME PARTIE - Section E
Autres préjudices

Résumé de votre demande d’indemnisation
Première partie – Coût des études destinées à établir la nature et l’étendue des dommages causés à
l’environnement par le déversement d’hydrocarbures et à déterminer s’il est nécessaire et possible de prendre
des mesures de remise en état

Une étude de suivi écologique a-t-elle été réalisée avant la mise en œuvre des mesures? Oui Non
1) Date et champ d'application (mandat) de l’étude.

2) Description des travaux réalisés.

3) Lien entre l’étude et les mesures de remise en état.
37

4) Ventilation des coûts liés à l’étude.

a. Frais de personnel (effectif et catégories, heures et taux horaire)

b. Type de matériel utilisé (coût et durée d’utilisation)

c. Équipement utilisé (coût et durée d’utilisation)

5) Autres coûts/dépenses (y compris les frais de laboratoire).

Calcul du montant total de la demande
Vous souhaiterez éventuellement utiliser le tableau ci-après comme exemple de la méthode de calcul du montant
total de votre demande d’indemnisation. Quelle que soit la méthode que vous utilisez, vous devez fournir une
explication de la méthode employée pour calculer ce montant.

Point 4(A): frais de personnel +
Point 4(B): coût du matériel utilisé +
Point 4(C): coût de l’équipement utilisé +

Point 5: autres coûts/dépenses +
Total =