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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation
DEuxIÈME PARTIE - Section E N° de demande (réservé à un usage interne)
Autres préjudices
Section E

7) Frais de stockage ou d’élimination des hydrocarbures et des résidus souillés (indiquer la quantité de déchets et la
méthode d’élimination).

8) Total des autres coûts ou dépenses engagés.

Calcul du montant total de la demande
Vous souhaiterez éventuellement utiliser le tableau ci-après comme exemple de la méthode de calcul du montant total
de votre demande d’indemnisation. Quelle que soit la méthode que vous utilisez, vous devez fournir une explication de la
méthode employée pour calculer ce montant.
40
Point 5: frais de personnel (5b + 5c + 5d) +
Point 6(A): coût net de l’équipement possédé +
Point 6(B): coût de l’équipement loué +

Point 6(C): coût de l’équipement acheté +
Point 7: frais de stockage/élimination des hydrocarbures et des +
résidus souillés

Point 8: autres coûts/dépenses +
Total =

Informations complémentaires
Veuillez fournir les informations relatives à toute autre demande d’indemnisation soumise en rapport avec ce sinistre.

Veuillez fournir les informations relatives à toute autre réparation ou forme de revenu reçue (par ex. fonds d’urgence
national ou régional, dons caritatifs, etc.) ou à recevoir en rapport avec ce sinistre (identité du payeur, montant reçu,
etc.). Si aucune somme n’a été reçue, indiquez AUCUNE.

Veuillez soumettre les originaux de toutes les pièces justificatives à l’appui des coûts engagés tels que mentionnés
ci-dessus.