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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation
DEuxIÈME PARTIE - Section E N° de demande (réservé à un usage interne)
Autres préjudices
Section E

Deuxième partie – Coûts des mesures raisonnables de remise en état de l’environnement contaminé
1) Description et étendue de la ou des zones touchées par le déversement, degré de pollution et ressources
affectées par les hydrocarbures (veuillez également joindre séparément des plans/cartes/photographies
ou toute autre preuve).

2) Résultats des analyses de laboratoire et/ou autres pièces justificatives prouvant que la pollution par les
hydrocarbures est due au(x) navire(s) impliqué(s) dans le sinistre.

3) Description des mesures de remise en état mises en œuvre.
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4) Date(s) de mise en œuvre de ces mesures.

5) Informations concernant le personnel employé pour les opérations de remise en état:
a. Effectif et fonctions

b. Nombre d’heures travaillées et taux horaire (indiquer la méthode de calcul utilisée, tout autre coût de
main-d’œuvre, etc.)

c. Frais de déplacement et d’hébergement pour le personnel de la remise en état

d. Récapitulatif des coûts de la nourriture, des équipements de protection individuelle, des communications,
etc. pour le personnel d’intervention