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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation - Instructions

Nom du sinistre

instructions Formulaire de demande

d’indemnisation

Introduction et instructions pour remplir et soumettre

votre formulaire

Le présent formulaire de demande d’indemnisation Les demandes émanant de victimes de
est émis au nom [1] du propriétaire immatriculé dommages subis dans un État partie au Protocole 1
du navire/[2] de l’assureur du propriétaire du portant création du Fonds complémentaire
navire/et [3] du Fonds international d’indemnisation sont systématiquement prises en compte pour
de 1992 pour les dommages dus à la pollution par indemnisation par le Fonds complémentaire si
les hydrocarbures (Fonds de 1992), (qui constituent le montant à recevoir du propriétaire du navire/son
solidairement les ‘organes d’indemnisation’). Il doit assureur et du Fonds de 1992 ne suffit pas
être utilisé pour les demandes d’indemnisation au à indemniser l’intégralité des pertes avérées.
titre de dommages causés par la pollution par les L’attention du demandeur est attirée sur les
hydrocarbures.
conditions suivantes:
Les demandes d’indemnisation au titre de dommages
dus à la pollution causée par un déversement a. Seules seront recevables les demandes
d’hydrocarbures persistants provenant d’un d’indemnisation portant sur des préjudices causés
navire-citerne sont régies par la Convention de par la pollution par les hydrocarbures dans un État
1992 sur la responsabilité civile et la Convention partie à la Convention de 1992 portant création du
de 1992 portant création du Fonds, ratifiées par Fonds;
[pays concerné] et qui font partie intégrante des lois b. Les demandeurs sont tenus de fournir des
en vigueur [en/au pays concerné]. Par conséquent, justificatifs ou toutes autres pièces permettant
les demandes d’indemnisation consécutives à la de prouver leurs pertes; et
pollution causée par le déversement d’hydrocarbures
provenant du [nom du navire] seront examinées à la c. Les demandeurs sont tenus de prouver qu’ils ont pris
lumière des conditions posées par les lois qui relèvent toutes les mesures raisonnables pour éviter que le
du champ d’application de la Convention de 1992 sur dommage se produise ou pour en atténuer les effets.
la responsabilité civile et de la Convention de 1992 Si vous avez subi des dommages par pollution et
portant création du Fonds. souhaitez soumettre une demande d’indemnisation,
En vertu de la Convention de 1992 sur la veuillez remplir les sections correspondantes du
responsabilité civile, des demandes d’indemnisation présent formulaire et:
au titre de dommages dus à la pollution causée par 1) le renvoyer à l’adresse postale ou électronique
des hydrocarbures persistants peuvent être formées du propriétaire immatriculé; ou
contre [1] le propriétaire immatriculé du navire à
l’origine des dommages (ou contre [2] son assureur). 2) le renvoyer à l’adresse postale ou électronique
de l’assureur du propriétaire du navire; ou
En vertu de la Convention de 1992 portant création du
Fonds, un complément d’indemnisation est consenti 3) le renvoyer à l’adresse postale ou électronique
par [3] le Fonds de 1992 lorsque les demandeurs du Fonds de 1992; ou
n’obtiennent pas une indemnisation intégrale en vertu 4) le déposer auprès du bureau des demandes
de la Convention de 1992 sur la responsabilité civile. d’indemnisation.