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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation - Instructions

Comment remplir votre formulaire

de demande d’indemnisation

Veuillez lire attentivement les remarques suivantes. Choix d’une catégorie de demande
d’indemnisation
Le présent formulaire de demande d’indemnisation
se compose de trois parties. Vous devez remplir et Le Fonds de 1992 classe les demandes d’indemnisation
renvoyer chacune des parties suivantes. relatives aux dommages dus à la pollution par les
hydrocarbures en cinq catégories. Si votre demande
Première partie
appartient à une ou plusieurs catégories, vous devez
Le demandeur – personne(s), entreprise, administration remplir les sections correspondantes du formulaire de
publique ou État qui présente(nt) la demande.
demande d’indemnisation:
Deuxième partie
Section à
La demande – perte et/ou dommages subis des Catégories de demande remplir
4 suites de la contamination. Veuillez sélectionner
la catégorie de demande d’indemnisation Coûts des opérations de nettoyage
appropriée (voir ci-après) et remplir les sections qui et des mesures de sauvegarde Section A
correspondent à votre ou à vos demande(s). Vous
devez remplir le formulaire pour chaque activité Dommages aux biens (nettoyage,
commerciale concernée. Veuillez utiliser les listes réparation ou remplacement
de contrôle fournies pour chaque catégorie de de biens contaminés par les Section B
demande. hydrocarbures, par exemple les

Troisième partie coques de navires)
Déclaration – les demandeurs sont tenus de Préjudices économiques dans
déclarer que leurs demandes sont exactes et les secteurs de la pêche, de la
conformes à leurs pertes. L’assureur du propriétaire mariculture et de la transformation Section C
du navire et le Fonds de 1992 prennent très au du poisson
sérieux la présentation de documents frauduleux. S’il
s’avérait que des faux documents aient été soumis
à l’appui d’une demande, ils se réserveraient le droit Préjudices économiques dans
d’en informer les autorités nationales compétentes. le secteur du tourisme et autres Section D
secteurs connexes
En signant la déclaration, les demandeurs acceptent
que soient divulgués les renseignements donnés sur
le formulaire de demande d’indemnisation, ainsi que Autres préjudices, y compris
toute autre preuve à l’appui, aux parties intervenant les coûts des mesures
dans le paiement des indemnités, à savoir l’assureur raisonnables de remise en état Section E
du propriétaire du navire et le Fonds de 1992, leurs de l’environnement et des études
experts et le tribunal de limitation compétent pour le de suivi écologique
sinistre concerné.
RÉSUMÉ DE LA PORTÉE DE L’INDEMNISATION
Les demandeurs doivent signer cette déclaration,
qui figure à la fin du présent formulaire de demande DISPONIBLE POUR CHAQUE CATÉGORIE DE
d’indemnisation (3ème partie). À défaut, votre DEMANDE
demande ne sera pas prise en compte. Si vous A - Coûts des opérations de nettoyage et
soumettez votre demande d’indemnisation par des mesures de sauvegarde
voie électronique, veuillez imprimer et signer la
déclaration avant de la numériser et de la joindre à Sont indemnisés les coûts liés aux mesures
votre formulaire. L’original signé de la déclaration raisonnables prises pour:
doit également être envoyé par la poste avec les ● Mobiliser l’équipement de nettoyage/les matériels
originaux des pièces justificatives éventuellement d’intervention;
fournies à l’appui de votre demande d’indemnisation. ● Suivre le déversement d’hydrocarbures;