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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation
DEuxIÈME PARTIE - Section D N° de demande (réservé à un usage interne)
Préjudices économiques dans le secteur du tourisme
et autres secteurs connexes
Section D

14) Informations concernant tout revenu de substitution perçu pendant la période concernée (par ex. résultant d’autres
activités rémunérées, dont les opérations de nettoyage).

15) Autres dépenses engagées du fait du sinistre.

Calcul du montant total de la demande
Vous souhaiterez éventuellement utiliser le tableau ci-après comme exemple de la méthode de calcul du montant
total de votre demande d’indemnisation. Il est possible de télécharger des modèles de tableaux et de feuilles de calcul
similaires sur le site Web des FIPOL. Quelle que soit la méthode que vous utilisez, vous devez fournir une explication de
la méthode employée pour calculer ce montant.
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Montant total des pertes encourues au cours de la période sur
laquelle porte la demande (voir tableau page 33)
Point 11: économies réalisées -
Point 12: coûts supportés pour minimiser les pertes +

Point 13: autres revenus -
Point 14: revenus de substitution -
Point 15: autres dépenses +
Total =

Informations complémentaires

Les pertes objet de la présente demande sont-elles couvertes, en totalité ou en partie, par une police Oui Non
d’assurance?
Si OUI, veuillez préciser (nom de la compagnie d’assurance, type de police, demande soumise, montant versé, montant
assuré, exclusions éventuelles, etc.).

Veuillez fournir les informations relatives à toute autre demande d’indemnisation soumise en rapport avec ce sinistre.

Veuillez fournir les informations relatives à toute autre réparation ou forme de revenu reçue (par ex. fonds d’urgence
national ou régional, dons caritatifs, etc.) ou à recevoir en rapport avec ce sinistre (identité du payeur, montant reçu,
etc.). Si aucune somme n’a été reçue, indiquez AUCUNE.

Avez-vous joint des feuilles/documents supplémentaires à ce formulaire de demande d’indemnisation? Oui Non
Veuillez préciser:

Veuillez soumettre les originaux de toutes les pièces justificatives à l’appui des coûts engagés tels que
mentionnés ci-dessus.