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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation
DEuxIÈME PARTIE - Section A N° de demande (réservé à un usage interne)
Coûts des opérations de nettoyage et des mesures de sauvegarde
Section A

Résumé de votre demande d’indemnisation
Les informations requises conformément à la liste de contrôle doivent être accompagnées des renseignements
suivants. Veuillez fournir les informations demandées ci-après sous forme de résumé. Les cases ci-dessous peuvent
s’élargir lors de la saisie des informations du formulaire sous format électronique. Si vous remplissez le formulaire à la
main et que vous manquez de place, vous pouvez ajouter des feuilles supplémentaires. Néanmoins, veuillez fournir des
renseignements détaillés sur une feuille de calcul.
1) Résumé des faits (description et justification des opérations menées en mer, dans les eaux côtières et à terre,
accompagnées d’une explication du choix des différentes méthodes de travail).

2) Informations détaillées relatives à la zone ou aux zones concernée(s) par les opérations de nettoyage et les mesures
de sauvegarde. Veuillez joindre un plan/une carte et des photographies (si disponibles) indiquant le lieu où les
opérations de nettoyage ont été effectuées.

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3) Date(s) de mise en œuvre des opérations de nettoyage et des mesures de sauvegarde.

4) Description détaillée des opérations de nettoyage et des mesures de sauvegarde mises en œuvre.

5) Informations concernant le personnel engagé pour ces opérations, y compris:

a. Effectif et fonctions

b. Nombre d’heures/de jours travaillé(e)s, taux horaire/journalier et taux des heures supplémentaires (indiquer la
méthode de calcul utilisée, tout autre coût de main-d’œuvre, etc.)

c. Frais de déplacement et d’hébergement du personnel d’intervention

d. Récapitulatif des coûts de la nourriture, des équipements de protection individuelle, des communications, etc. pour
le personnel d’intervention

6) Informations concernant les équipements utilisés dans le cadre des opérations. Veuillez fournir des renseignements
détaillés sur une feuille de calcul et la joindre à votre formulaire de demande d’indemnisation. Merci d’indiquer
également où et comment ces équipements ont été utilisés, ainsi que leurs spécifications techniques complètes
(fabricant de l’équipement, capacité, etc.).