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Section A

Exemple de formulaire de demande d’indemnisation
N° de demande (réservé à un usage interne) DEuxIÈME PARTIE - Section A
Coûts des opérations de nettoyage et des mesures de sauvegarde

Pour les dépenses plus importantes, par exemple les navires ou les aéronefs, le traitement des déchets, la mise en
place de centres de traitement de la faune sauvage, ou la récupération des hydrocarbures des épaves, voir, en fin de
section, les listes distinctes qui établissent le type d’informations demandées.
Vous souhaiterez éventuellement utiliser les tableaux suivants comme exemple du type d’informations à fournir
concernant l’équipement possédé, utilisé ou loué pour les opérations de nettoyage et de lutte antipollution. Il est
possible de télécharger des modèles de tableaux et de feuilles de calcul similaires sur le site Web des FIPOL.
A Équipement possédé par le demandeur (type d’équipement, coût d’achat et valeur résiduelle, frais de transport,
tarif journalier et période d’utilisation)

Description Valeur Frais de transport Période d’utilisation (jours) Coût
de Date Coût résiduelle total
l’équipement d’achat d’achat après Tarif journalier
possédé utilisation Livraison Retour Lun. 3 Mar. 4 Mer. 5 Jeu. 6 Ven. 7 Etc.
Utilisé
En
réserve
Utilisé
15
En
réserve
6A - Total

B Équipement loué auprès de tiers (type d’équipement, frais de transport, coût et période d’utilisation)
Frais de transport Coût
Description de Date de (le cas échéant) Tarif de location Période d’utilisation (jours) total
l’équipement location
loué Livraison Retour journalier Lun. 3 Mar. 4 Mer. 5 Jeu. 6 Ven. 7 Etc.
Utilisé
En
réserve
Utilisé
En
réserve
6B - Total

C Équipement acheté par le demandeur (type d’équipement acheté, frais de transport, coût et période d’utilisation)

Valeur de Période d’utilisation (jours) Coût
Description de Frais de Équipement total
l’équipement Date Coût Coût revente transport entreposé/livré
acheté d’achat d’achat unitaire après (livraison) pour utilisation
utilisation Lun. 3 Mar. 4 Mer. 5 Jeu. 6 Ven. 7 Etc.
Entreposé
Livré pour
utilisation
Entreposé
Livré pour
utilisation
6C - Total

7) Si du matériel a été endommagé au cours des opérations de nettoyage ou dans le cadre des mesures de
sauvegarde mises en œuvre, veuillez préciser les circonstances du dommage et le coût des réparations, de la
remise en état ou du remplacement de ce matériel.