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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation
DEuxIÈME PARTIE - Section A N° de demande (réservé à un usage interne)
Coûts des opérations de nettoyage et des mesures de sauvegarde
Section A

8) Frais de stockage ou d’élimination des hydrocarbures, des déchets mazoutés et des résidus souillés récupérés
(indiquer la quantité de déchets et la méthode d’élimination).

9) Total des autres coûts ou dépenses engagés (par ex.: location d’aéronefs ou de navires, traitement des déchets, mise
en place de centres de traitement de la faune sauvage, récupération des hydrocarbures des épaves, etc.).

Calcul du montant total de la demande
Vous souhaiterez éventuellement utiliser le tableau ci-après comme exemple de la méthode de calcul du montant total
de votre demande d’indemnisation. Quelle que soit la méthode que vous utilisez, vous devez fournir une explication de la
méthode employée pour calculer ce montant.
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Point 5: frais de personnel (5b + 5c + 5d) +
Point 6(A): coût net de l’équipement possédé +
Point 6(B): coût de l’équipement loué +

Point 6(C): coût de l’équipement acheté +
Point 7: coûts des réparations de l’équipement +
Point 8: frais de stockage/élimination des +
hydrocarbures et des résidus souillés
Point 9: autres coûts/dépenses +
Total =
Informations complémentaires
Les dépenses objet de la présente demande sont-elles couvertes, en totalité ou en partie, par une police d’assurance?
Oui Non
Si OUI, veuillez préciser (nom de la compagnie d’assurance, type de police, demande soumise, montant versé, montant
assuré, exclusions éventuelles, etc.).

Veuillez fournir les informations relatives à toute autre demande d’indemnisation soumise en rapport avec ce sinistre.

Veuillez fournir les informations relatives à toute autre réparation ou forme de revenu reçue (par ex. fonds d’urgence
national ou régional, dons caritatifs, etc.) ou à recevoir en rapport avec ce sinistre (identité du payeur, montant reçu,
etc.). Si aucune somme n’a été reçue, indiquez AUCUNE.

Avez-vous joint des feuilles/documents supplémentaires à ce formulaire de demande d’indemnisation? Oui Non
Veuillez préciser:

Veuillez soumettre toutes les pièces justificatives à l’appui des coûts engagés tels que mentionnés ci-dessus.