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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation N° de demande (réservé à un usage interne)
(s)
PREMIÈRE PARTIE
Le demandeur
Première partie - le demandeur
1 Civilité
2 Prénom(s)
3 Nom
4 Âge
5 Date de naissance (jour/mois/année)
6 Numéro de sécurité sociale/référence nationale/ numéro
d’identité (selon le cas)
7 Nom de l’entreprise/partenariat/association/coopérative/
société/numéro d’entreprise/administration publique/
autre (selon le cas)
10
8 Êtes-vous l’unique propriétaire de l’entreprise ou le seul
représentant désigné de l’administration publique, etc. Veuillez cocher la case appropriée OUI NON
objet de la demande?
Si NON, veuillez décrire le rapport entre le demandeur
et l’entreprise
9 Coordonnées (veuillez indiquer l’adresse à laquelle
vous souhaitez être contacté en cochant la case
appropriée)
a) Adresse du demandeur Adresse:
Numéro de téléphone, de fax et courrier Tél.:
électronique du demandeur
Fax:
E-mail:
b) Adresse de l’entreprise (si différente de celle Adresse:
ci-dessus)
Numéro de téléphone, de fax et courrier électronique Tél.:
de l’entreprise (si différents de b) ci-dessus)
Fax:
E-mail:
