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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation Section D
N° de demande (réservé à un usage interne) DEuxIÈME PARTIE - Section D
Préjudices économiques dans le secteur du tourisme
et autres secteurs connexes

Résumé des préjudices pour lesquels il est demandé réparation
8) Brève description des préjudices subis et explication de la façon dont ils ont eu lieu.

9) Période visée par la demande:

Du...............................au...............................

10) Montant total de la demande et méthode de calcul pour la période sur laquelle porte la demande.

Montant total des pertes encourues au cours de la période sur laquelle porte la demande
33
Perte de recettes estimée (hors taxes) (A)
Coûts variables liés aux recettes (en %) (B)
Économies réalisées sur les coûts variables liées à la perte de recettes
(C) = (A) x (B)
Montant total des pertes au cours de la période sur laquelle porte la demande
(A) – (C)

Pour calculer vos pertes:
(A) La perte de recettes estimée correspond à la différence entre le montant des recettes (hors taxes) sur la période
couverte par la demande d’indemnisation et le montant qui aurait été obtenu sur la même période, si le sinistre
n’avait pas eu lieu. Les montants utilisés pour ce calcul doivent se baser sur les recettes effectivement réalisées
par l’entreprise et NON sur une estimation de pertes futures.
(B) Les coûts variables correspondent à des dépenses directement liées aux recettes. Elles sont exprimées
en pourcentage. Pour un hôtel/restaurant, les coûts variables pourraient correspondre aux marchandises
consommées, à l’eau et à l’énergie, aux produits d’entretien, au blanchissage, au nettoyage à sec, aux produits de
bienvenue offerts aux clients, aux contrats de nettoyage, etc. Pour un appartement meublé, les coûts variables
pourraient correspondre à l’eau et à l’énergie, aux commissions sur réservation, à la gestion et à l’entretien de
l’appartement meublé, etc.
Informations sur les économies réalisées ainsi que sur les recettes et coûts supplémentaires

11) Économies réalisées sur le personnel (par ex. salaires et recrutement de personnel non saisonnier).

12) Informations concernant les mesures adoptées pour minimiser les pertes et leurs coûts.

13) Informations concernant le revenu perçu par votre entreprise résultant directement du sinistre (par ex. heures
d’ouverture exceptionnelles). Il s’agit du revenu net, correspondant aux recettes supplémentaires diminuées des
coûts variables.