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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation - Instructions

Une fois le formulaire de demande indiquée ci-dessus. Vous recevrez un numéro de
d’indemnisation rempli demande par retour de courrier, un pour chaque
section de la 2ème partie que vous aurez remplie.
Le présent formulaire, une fois rempli, doit être Lorsque vous aurez rassemblé toutes les pièces
envoyé soit par voie électronique à l’adresse justificatives requises (documents originaux),
suivante: [assureur/correspondant du propriétaire indiquez clairement le(s) numéro(s) de demande
du navire/bureau des demandes d’indemnisation d'indemnisation correspondant(s) sur chaque
du sinistre/Fonds de 1992], soit remis en pièce et envoyez-les par courrier postal. Veuillez
personne ou envoyé par voie postale à: [adresse dès lors également citer votre ou vos numéro(s)
de l’assureur/correspondant du propriétaire du dans tous vos échanges avec nos bureaux.
navire/bureau des demandes d’indemnisation Il vous est conseillé de nous contacter si
du sinistre], ou à: [Service des demandes vous n’avez pas reçu ce(s) numéro(s) dans
d’indemnisation, Fonds de 1992, Portland House, un délai de six semaines. 7
23ème étage, Bressenden Place, Londres
SW1E 5PN, Royaume-Uni]. Votre formulaire Dans tous les cas, veuillez envoyer le formulaire,
de demande d’indemnisation doit être soumis accompagné de toutes les pièces justificatives
à une seule de ces adresses. et de la déclaration signée, dès que possible.
Soumission par voie électronique Étape suivante
Si vous soumettez votre formulaire par voie Votre ou vos demande(s) seront examinées par
électronique, vous devez imprimer et signer des experts (qui pourront vous rendre visite)
la déclaration de la 3ème partie, numériser sur la base des informations figurant dans vos
la déclaration signée et la joindre au courrier formulaires. Ces mêmes experts feront part de
électronique avec le reste du formulaire rempli leurs conclusions à l’assureur du propriétaire du
(1ère et 2ème parties). Vous recevrez un navire/au Fonds de 1992, lesquels prendront une
numéro de demande par retour de courrier décision concernant votre ou vos demande(s)
électronique, un pour chaque section de la 2ème d’indemnisation. Vous serez ensuite informé du
partie que vous aurez remplie. Lorsque vous montant évalué. Vous devrez signer un formulaire
aurez rassemblé toutes les pièces justificatives de reçu et de quitus préalablement au versement
requises, indiquez clairement le(s) numéros(s) des indemnités.
de demande d'indemnisation correspondant(s) Il n’est pas possible d’indiquer le délai
sur chaque pièce et envoyez tous les documents d’évaluation de votre demande, qui dépendra
électroniques à l'adresse e-mail et tous les de la quantité de renseignements que vous
originaux, accompagnés de l'original de la 3ème aurez fournis, du degré de complexité de votre
partie signée, à l'adresse postale. Les deux demande et du nombre d’autres demandes
adresses sont indiquées ci-dessus. Veuillez dès soumises. Votre demande sera examinée avec
lors également citer votre ou vos numéro(s) de la plus grande attention afin que son évaluation
demande lors de tous vos échanges avec nos soit aussi équitable et exacte que possible.
bureaux. Il vous est conseillé de nous contacter Pour tout renseignement sur votre demande
si vous n’avez pas reçu ce(s) numéro(s) dans d’indemnisation, veuillez contacter l’assureur
un délai de deux semaines. du propriétaire du navire/le Fonds de 1992.
Soumission par courrier

Si vous remplissez votre formulaire à la main,
vous devez signer la déclaration de la 3ème
partie et envoyer l’intégralité du formulaire (1ère,
2ème et 3ème parties) par la poste à l’adresse