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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation
DEuxIÈME PARTIE - Section B N° de demande (réservé à un usage interne)
Dommages aux biens
Section B
8) Équipement utilisé. Veuillez préciser:
a. Prix d’achat de l’équipement
b. Tarif horaire/journalier (veuillez préciser) de l’équipement loué
c. Durée d’utilisation de l’équipement (heures/jours – veuillez préciser)
9) Description des autres coûts ou dépenses engagés (par ex. frais d’expertise).
10) Valeur résiduelle de l’équipement/des biens achetés.
11) Âge des biens endommagés remplacés.
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Calcul du montant total de la demande
Vous souhaiterez éventuellement utiliser le tableau ci-après comme exemple de la méthode de calcul du montant total
de votre demande d’indemnisation. Quelle que soit la méthode que vous utilisez, vous devez fournir une explication de la
méthode employée pour calculer ce montant.
Point 7: frais de personnel (7b + 7c + 7d) +
Point 8: équipement utilisé (total de: 8a + (8b x 8c)) +
Point 9: autres coûts (ex. frais d’expertise) +
Point 10: valeur résiduelle de l’équipement acheté -
Total =
Informations complémentaires
Les dommages objet de la présente demande sont-ils couverts, en totalité ou en partie, par une Oui Non
police d’assurance?
Si OUI, veuillez préciser (nom de la compagnie d’assurance, type de police, demande soumise, montant versé, montant
assuré, exclusions éventuelles, etc.).
Veuillez fournir les informations relatives à toute autre demande d’indemnisation soumise en rapport avec ce sinistre.
Veuillez fournir les informations relatives à toute autre réparation ou forme de revenu reçue (par ex. fonds d’urgence
national ou régional, dons caritatifs, etc.) ou à recevoir en rapport avec ce sinistre (identité du payeur, montant reçu,
etc.). Si aucune somme n’a été reçue, indiquez AUCUNE.
Avez-vous joint des feuilles/documents supplémentaires à ce formulaire de demande d’indemnisation? Oui Non
Veuillez préciser:
Veuillez soumettre toutes les pièces justificatives à l’appui des coûts engagés tels que mentionnés ci-dessus.
