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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation
DEuxIÈME PARTIE - Section C N° de demande (réservé à un usage interne)
Préjudices économiques dans les secteurs de la pêche,
de la mariculture et de la transformation du poisson
Section C

Résumé de votre demande d’indemnisation
1) Brève description du type d’activité ou des opérations concernées (par ex. pêche, mariculture, transformation
du poisson).

2) Brève description des préjudices pour lesquels il est demandé réparation.

3) Résultats des analyses de laboratoire et/ou autres pièces justificatives prouvant que la pollution par les
hydrocarbures est due au(x) navire(s) impliqué(s) dans le sinistre.

4) Type et dimensions du navire utilisé (le cas échéant).
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5) Nom du navire, numéro de permis de pêche/immatriculation (le cas échéant).

6) Numéro d’adhésion à une coopérative/association de pêcheurs (le cas échéant).

7) Nom du propriétaire de l’entreprise de pêche/mariculture/transformation du poisson.

8) Le demandeur est-il l’unique propriétaire de l’entreprise/navire/activité décrite ci-dessus? Oui Non
Si NON, veuillez indiquer à qui appartient l’entreprise/le navire/l’activité et la nature de la relation avec le demandeur.

9) L’entreprise ou l’activité du demandeur est-elle soumise à une interdiction administrative résultant du sinistre? Oui Non
Si OUI, veuillez indiquer la nature et la date de cette interdiction (début et fin).

10) Votre activité est-elle soumise à un quota? Oui Non
Si OUI, veuillez préciser:

11) Emplacement de votre port d’attache et des zones de pêche/de vos opérations/de vos activités professionnelles
habituelles. Veuillez également indiquer cet emplacement séparément sur un plan ou une carte avec ses
coordonnées.

12) Informations sur les espèces habituellement capturées/produites/pêchées/transformées.

13) Informations sur toutes les autres zones de pêche dans lesquelles vous avez travaillé pendant l’interdiction.