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Exemple de formulaire de demande d’indemnisation
DEuxIÈME PARTIE - Section C N° de demande (réservé à un usage interne)
Préjudices économiques dans les secteurs de la pêche,
de la mariculture et de la transformation du poisson
Section C

20) Informations sur les mesures mises en œuvre pour éviter ou minimiser les préjudices économiques purs, avec
description et coûts.

21) Informations concernant tout autre revenu de substitution dont vous avez bénéficié pendant l’interruption de votre
activité (par ex. participation à des opérations de nettoyage, emploi rémunéré pour d’autres tâches réalisées, etc.).

Calcul du montant total de la demande
Vous souhaiterez éventuellement utiliser le tableau ci-après comme exemple de la méthode de calcul du montant total
de votre demande d’indemnisation. Quelle que soit la méthode que vous utilisez, vous devez fournir une explication de la
méthode employée pour calculer ce montant.
Point 17: montant des pertes au cours de la période objet de la demande

Point 18: économies réalisées sur les frais généraux ou autres dépenses
28 courantes variables -
Point 19: économies réalisées sur les coûts de la main-d’œuvre -

Point 20: coût supportés pour minimiser les pertes +
Point 21: autres revenus perçus -
Total =

Pour calculer vos pertes:
La perte de recettes estimée correspond à la différence entre le montant des recettes (hors taxes) sur la période
couverte par la demande d’indemnisation et le montant qui aurait été obtenu sur la même période, si le sinistre n’avait
pas eu lieu. Les montants utilisés pour ce calcul doivent se baser sur les recettes effectivement réalisées par l’entreprise
et NON sur une estimation de pertes futures.
Informations complémentaires

Les préjudices objet de la présente demande sont-ils couverts, en totalité ou en partie, par une police Oui Non
d’assurance?
Si OUI, veuillez préciser (nom de la compagnie d’assurance, type de police, demande soumise, montant versé, montant
assuré, exclusions éventuelles, etc.).

Veuillez fournir les informations relatives à toute autre demande d’indemnisation soumise en rapport avec ce sinistre.

Veuillez fournir les informations relatives à toute autre réparation ou forme de revenu reçue (par ex. fonds d’urgence
national ou régional, dons caritatifs, etc.) ou à recevoir en rapport avec ce sinistre (identité du payeur, montant reçu,
etc.). Si aucune somme n’a été reçue, indiquez AUCUNE.

Avez-vous joint des feuilles/documents supplémentaires à ce formulaire de demande d’indemnisation? Oui Non
Veuillez préciser:

Veuillez soumettre toutes les pièces justificatives à l’appui des coûts engagés tels que mentionnés ci-dessus.